陽江高新區廣東明陽新能源科技有限公司“7·11”高處墜亡事故調查報告

　　陽江高新區廣東明陽新能源科技有限公司“7·11”高處墜亡事故調查報告

　　2019年7月11日7時45分，位于陽江高新區廣東明陽新能源科技有限公司建設工地發生一人高處墜落死亡事故(以下簡稱陽江高新區明陽公司“7·11”死亡事故)，直接經濟損失130萬元。

　　根據《陽江市人民政府辦公室關于成立陽江高新區“7·11”廣東明陽新能源科技有限公司工人高處墜落死亡事故調查組的通知》（陽府辦函〔2019〕224號）,市政府依法成立了陽江高新區“7·11”廣東明陽新能源科技有限公司工人高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），由市應急管理局牽頭，市住房和城鄉建設局、市紀委監委、市公安局、市總工會、陽江高新區管委會等單位派員組成，同時，邀請了市檢察院派員參加。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及加強和改進安全生產工作的措施建議。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位及有關人員基本情況

　　1. 廣東明陽新能源科技有限公司（建設單位）。該公司成立于2012年6月19日，于2019年4月3日在陽江市市場監督管理局換領營業執照，統一社會信用代碼：91441700598952718A；類型：其他有限責任公司；法定代表人：王金發；住所：陽江高新區港口工業園錦繡路南邊；經營范圍：陸上、海上風力發電機部件及整機生產制造；風力發電機葉片生產制造；光伏發電部件及整機生產制造；風電場開發建設、運營；風力發電機工程吊裝、調試及技術維護；風電工程技術及風電技術咨詢及服務；新能源發電成套設備及相關工程技術咨詢。

　　廣東明陽新能源科技有限公司與山東萊鋼建設有限公司雙方于2018年9月8日就陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目簽訂《建設工程施工合同》（編號：GF-2017-0201），由山東萊鋼建設有限公司負責陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目設計施工圖紙所包含的建筑、結構、鋼結構安裝、暖通空調、電器、弱電智能化、給排水、人防、防雷、消防、幕墻、室內外裝修、室外廣場道路、室內外綜合管線、路燈照明、機電工程等專業的施工總承包（不包含預制樁施工工程）。陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目占地面積156852.7平方米，建筑面積67759.68平方米，包含整機廠、生產用房、宿舍樓、危險品庫房、水泵房及門衛室等施工圖設計文件所含全部內容。工程合同價為叁億貳仟萬元整。

　　陽江高新區明陽風機鋼結構總裝廠房項目于2018年12月31日取得陽江高新技術產業開發區規劃建設和交通局頒發的《建筑工程施工許可證》（編號：441701201812310101）。

　　2.山東萊鋼建設有限公司廣州分公司(施工單位)。該公司位于廣州市番禺區鐘村街漢溪大道東209號保利大都匯3棟辦公室2107房、2108房，成立于2010年6月24日，于2019年3月21日在廣州市番禺區市場監督管理局換領《營業執照》，統一社會信用代碼：91440113558358458G；類型：有限責任公司分公司（獨資）；負責人：董建文；經營范圍：土木工程建筑業。山東萊鋼建設有限公司廣州分公司負責陽江高新區明陽風機鋼結構總裝廠房建筑、鋼結構安裝等項目施工，該公司設立陽江高新區明陽風機鋼結構總裝廠房工程項目部，任命王x華為項目部經理，工程施工主要負責人。

　　3. 廣州市睿建建筑勞務有限公司(勞務單位)。該公司成立于2011年12月2日，于2018年12月13日在廣州市海珠區工商行政管理局換領《營業執照》，統一社會信用代碼：91440103587603109T；類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：徐圣明，地址：廣州市海珠區敦和路116號405房自編408，經營范圍：商務服務業。公司主要從事建筑行業的勞務派遣，于2012年3月6日取得廣州市城鄉建設委員會頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：C4074044010307），于2016年7月19日取得廣州市荔灣區人力資源和社會保障局頒發的《勞務派遣經營許可證》（編號：440103160003）。

　　廣州市睿建建筑勞務有限公司與山東萊鋼建設有限公司雙方于2019年5月就陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目簽訂《陽江市高新區明陽屋面、墻面危害系統安裝勞務合同》，廣州市睿建建筑勞務有限公司派遣的勞務人員由山東萊鋼建設有限公司廣州分公司組織安排施工任務。

　　4.東莞市建設監理有限公司陽江分公司(監理單位)。該公司成立于2013年7月8日，統一社會信用代碼為914417230735110711，類型為有限責任公司分公司（自然人投資或控股），負責人為駱盛世，營運場所為陽江市江城區東風三路255號新樂苑B幢14號，經營范圍為聯系隸屬公司業務，經營期限為長期。

　　東莞市建設監理有限公司陽江分公司與廣東明陽新能源科技有限公司于2018年6月10日簽訂《建設工程監理合同》，由東莞市建設監理有限公司陽江分公司作為陽江高新區明陽風機裝備制造總裝項目的監理單位，項目施工建設以來東莞市建設監理有限公司陽江分公司共派駐5名監理工程師（含1名監理總監）在施工現場開展監理工作。

　　（二）事故死亡人員情況

　　王X云，男，漢族，1972年11月10日生，身份證號碼：43293019721110****，戶籍所在地：湖南省祁陽縣潘市鎮龍潭村9組，是廣州市睿建建筑勞務有限公司的員工，于2019年7月5日派遣陽江明陽風機裝備制造整機項目部從事屋面彩鋼板鋪設安裝工作。于2019年7月11日7時45分左右，王冬云在陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目的總裝廠房AB跨10軸線處安裝屋面內襯彩鋼板時，失足從25米高處的鋼結構頂部墜落地面，經搶救無效死亡的。

　　（三）事故監管部門情況

　　陽江高新區規劃建設和交通局（掛交通運輸局牌子）。是陽江高新區黨政機關設立的正科級單位，下設規劃辦、建設工程管理辦、市政交通辦。主要職能：組織編制區內建設規劃并組織實施；指導城鄉規劃建設和房地產管理工作，負責建設用地規劃許可證及建設工程規劃許可證、建設工程施工許可證的發放工作；負責區內基礎設施配套建設、公共事業建設和工程項目招投標的管理；監管建筑安全生產何建筑工程質量；組織工程竣工驗收；審核基礎工程報建；審核建設工程預、結算；負責區內市政設施、園林、綠化和環境衛生綜合整治；協調區內交通、供水、供電、通訊、避雷、抗震、人防等工作。

　　陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目規劃、建設施工相關手續齊全。陽江高新區規劃建設和交通局按照《2019年安全生產監督檢查工作計劃》、《陽江高新區2019年度建筑施工安全專項整頓方案》和《陽江高新區2019年建筑施工消防安全檢查工作實施方案》等檢查工作計劃和方案，對全區建筑企業、在建工程項目進行監管，重點檢查企業落實安全生產主體責任和建設工程質量情況，對全區在建工地每季度檢查不少于2次，局主要領導每年參加不少于1次，分管領導每年參加不少于2次。今年來，陽江高新區規劃建設和交通局對陽江高新區明陽風機鋼結構總裝廠房工程項目進行監督檢查發現的安全生產隱患問題，分別發出3次《建設工程整改通知書》，責令施工單位山東萊鋼建設有限公司限期整改，并按時復查閉環。陽江高新區規劃建設和交通局作為區建筑行業主管部門履行了相應的安全監管職責。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2019年7月11日6時10分左右，陽江明陽項目部負責總廠房鋼結構鋪設安裝的劉水利、王冬云等施工作業人員到達施工現場，全部施工人員站好隊伍后，班組長劉水利簡單開了晨會，分配好工作和提醒注意安全事項就開始工作了。王冬云、韋新意等8人一班組，負責屋面彩鋼板安裝鋪設，王冬云為班組小組頭，他和韋新意負責在屋面檁條上方傳遞彩鋼板（尺寸規格為198cm*95cm，厚度0.6cm，重約10kg），另外6人負責在檁條下方鋪設、打釘，工作有序進行。 7時45分左右，王冬云在總裝廠房AB跨（跨度37米）10軸線處鋼結構頂部負責傳遞彩鋼板，在移動時未按要求使用雙扣安全帶（規定是先松開一扣，扣緊后再松另外一扣），失足從25米高處的鋼結構頂部墜落地面。項目部現場人員立即撥打120急救電話， 8時08分120醫護人員到現場對傷者王冬云進行了搶救，約10分鐘后，醫護人員告知傷者已停止呼吸。項目部人員隨即撥打110報警，并電話通知了死者王冬云家屬，經法醫檢查后王冬云尸體于11時由殯儀館運走。

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，陽江高新區黨委、管委會高度重視，區管委會、區安全監管局、區規劃建設和交通局、平岡鎮政府等單位領導和有關人員立即趕赴事故現場，了解相關情況，要求妥善做好事故處理及家屬安撫等善后工作，并由行業主管部門區規劃建設和交通局當場作出停工指令，要求涉事單位認真落實安全生產主體責任，同時吸取事故教訓，舉一反三，加強特別防護期間安全生產監管工作，防止類似事故發生。由于善后工作處理妥善，死者家屬情緒穩定，無因事故而產生社會不穩定因素。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因

　　死者王X云安全意識淡薄，未了解其作業場所存在的危險因素，未正確佩戴和使用勞動防護用品。經查，事發時，王冬云在陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目的總裝廠房AB跨（跨度37米）10軸線處安裝鋪設屋面內襯彩鋼板，距離地面（基準面）高度超過25米，王冬云未了解高處作業存在的危險因素，未持高處作業操作證，未按照有關規定在高處作業時使用雙扣安全帶（規定是先松開一扣，扣緊后再松另外一扣），失足從鋼結構頂部墜落至地面，造成死亡。

　　（二）間接原因

　　1.山東萊鋼建設有限公司廣州分公司未對從業人員進行安全生產教育和培訓，并保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規則制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。經查，該公司于2019年7月5日晚上簡單對王X云進行了公司、項目部、班組三級安全教育培訓以及考試，在《三級安全教育登記卡》填寫教育時間為72學時，完全未達到安全教育培訓的學時要求，未能保證王冬云具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規則制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。

　　2. 山東萊鋼建設有限公司廣州分公司雇傭的王X云從事高處作業未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，上崗作業。經查，該公司雇傭廣州市睿建建筑勞務有限公司員工王X云上崗作業前沒有審核其是否具備從事高處作業的資格，且王X云沒有具備高處作業操作證就上崗作業。

　　3. 山東萊鋼建設有限公司廣州分公司現場施工安全管理不到位。經查，該公司陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目的總裝廠房鋼結構施工作業現場高處安裝作業和臨時用電設施等危險部位，未設置明顯的防止高處墜落、安全用電等安全警示標志。經查閱《安全員工作日志》記錄，從2019年6月7日至事發7月11日，項目部專職安全員在日常安全檢查時發現施工現場員工多次未按規定佩戴作業安全帽和安全帶等問題，雖然屢次檢查發現并要求整改，但卻屢禁不止。

　　4. 山東萊鋼建設有限公司廣州分公司工程項目負責人王x華。經查，王x華作為該公司陽江高新區明陽風機裝備制造整機工程項目主要負責人，沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　　5. 東莞市建筑監理有限公司陽江分公司現場施工監理不規范。經查，該公司未按照《房屋建筑工程施工旁站監理管理辦法（試行）》、《建設工程監理旁站管理規定》和《建設工程監理合同》的有關規定要求，在陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目的總裝廠房鋼結構屋面板鋪設安裝施工作業時，沒有安排監理人員進行旁站、巡視，未能及時發現并制止施工人員違章作業作為；未檢查現場施工人員特殊工種持證上崗情況，并監督實施；未認真督促落實新上崗從業人員安全生產教育和培訓；監理總監工程師在《安全隱患整改通知》、《工程罰款單》、《監理工程師通知單》等文書上存在代簽名情況。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，陽江高新區廣東明陽新能源科技有限公司“7·11”工人高處墜亡事故是一起一般生產安全事故。

　　四、事故的責任認定及處理建議

　　（一）建議免予追究責任人員

　　王X云，廣州市睿建建筑勞務有限公司員工。經查，死者王X云安全意識淡薄，未了解其作業場所存在的危險因素，未正確佩戴使用勞動防護用品，未按照國家有關規定參加特種作業人員專門安全作業培訓，持證上崗。事發時，王X云在陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目的總裝廠房AB跨10軸線處安裝鋪設屋面內襯彩鋼板，距離地面（基準面）高度超過25米，未按照有關規定在高處作業時使用雙扣安全帶，失足從鋼結構頂部墜落地面，對事故的發生負有直接責任。鑒于王X云已在事故中死亡，建議不予追究責任。

　　（二）建議給予行政處罰單位和人員

　　1. 山東萊鋼建設有限公司廣州分公司。該公司存在未按有關規定要求對從業人員進行安全生產教育和培訓，并保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規則制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；雇傭從事高處作業人員未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，上崗作業；現場施工安全管理不到位等違法行為。

　　（1）山東萊鋼建設有限公司廣州分公司“未對從業人員進行安全生產教育和培訓”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本單位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”和《生產經營單位安全培訓規定》第三條“生產經營單位負責本單位從業人員安全培訓工作”的規定。

　　(2) 山東萊鋼建設有限公司廣州分公司“未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;…”的規定。

　　（3）山東萊鋼建設有限公司廣州分公司“雇傭從事高處作業人員未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格上崗作業。”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業”的規定。

　　(4)山東萊鋼建設有限公司廣州分公司“現場施工安全管理不到位”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條“生產經營單位應當應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”的規定。

　　綜上，山東萊鋼建設有限公司廣州分公司對事故的發生負有責任，鑒于政府部門機構改革，原安全生產監督管理部門職責調整到應急管理部門，建議由陽江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，對山東萊鋼建設有限公司廣州分公司依法作出相應的行政處罰。

　　2.王x華，山東萊鋼建設有限公司廣州分公司陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目部經理、主要負責人。王x華作為陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目部經理、工程項目的主要負責人，沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　　山東萊鋼建設有限公司廣州分公司陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目部經理、主要負責人王x華“未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）項“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”的規定。

　　山東萊鋼建設有限公司廣州分公司陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目部經理、主要負責人王x華“未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定。

　　綜上，山東萊鋼建設有限公司廣州分公司陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目部經理、主要負責人對事故的發生負有責任，鑒于政府部門機構改革，原安全生產監督管理部門職責調整到應急管理部門，建議由陽江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，對王x華依法作出相應的行政處罰。

　　3. 東莞市建筑監理有限公司陽江分公司。該公司未按照《房屋建筑工程施工旁站監理管理辦法（試行）》、《建設工程監理旁站管理規定》和《建設工程監理合同》的有關規定要求，在陽江高新區明陽風機裝備制造整機項目的總裝廠房鋼結構屋面板鋪設安裝施工作業時，沒有安排監理人員進行旁站、巡視，現場監理不到位，未能及時發現并制止施工人員違章作業作為；未監督檢查現場施工人員特殊工種持證上崗情況；未認真督促落實新上崗從業人員安全生產教育和培訓；監理總監工程師在《安全隱患整改通知》、《工程罰款單》、《監理工程師通知單》等文書上存在代簽名，監理臺賬不完善。建議市住建部門依照有關規定對其作出行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深刻吸取事故教訓

　　今年以來我市建筑行業接連發生多起生產安全事故，特別是高處墜落致死事故尤為突出，各級黨委、政府及有關職能部門，要深刻吸取“7·11”事故慘痛教訓，認真分析事故高處墜落事故暴露出來的問題，貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示批示精神，切實增強做好安全生產工作的責任感、緊迫感和使命感，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，落實各級職能部門“一崗雙責、黨政同責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的安全生產主體責任。

　　（二）開展建筑工程高處作業施工安全專項整治行動

　　市、縣兩級建筑行業主管部門要切實提高思想認識，落實建筑施工安全生產管理，開展建筑工程高處作業施工安全專項整治行動，全面排查在建工程項目高處作業施工安全狀況，督促檢查施工現場從業人員正確佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動保護用品，嚴格做好對高處作業安全防護設施的驗收工作，對于檢查發現的問題及時梳理匯總，建立臺賬，并明確責任人進行督查整改，堅決遏制高處墜落等建筑施工安全事故多發的態勢，確保轄區內建筑施工安全形勢平穩。

　　（三）落實建筑企業安全生產主體責任

　　建筑行業中的建設單位、施工單位、監理單位、外包單位等要從該起事故中吸取經驗教訓，舉一反三，認真落實各自安全生產主體責任；加強施工現場安全隱患自查自糾，特別是要加強對高處作業的安全管理，安排專人負責高處作業施工現場管理；加大對施工作業人員安全教育培訓，杜絕違章指揮、違章操作等不安全作業行為。

　　（四）加大安全生產宣傳教育力度

　　各有關職能部門、建筑企業要進一步加大安全生產宣傳教育力度，將安全生產宣傳教育工作常態化、制度化，充分利用海報、廣播、電視、短（微）信等宣傳工具以及施工現場張貼懸掛安全警示標語標志等宣傳教育模式，擴大宣傳教育面，提升建筑行業從業人員安全意識，營造良好的安全生產社會氛圍。

　　陽江高新區廣東明陽新能源科技有限公司

　　“7·11” 高處墜亡事故調查組（代章）