2019年7月14日8時17分，位于廣東省陽江高新區的陽江開能環保能源有限公司發生煤氣中毒事故，造成2人死亡，直接經濟損失約280萬元。

　　事故發生后，陽江高新區管委會高度重視，主要領導和分管領導要求全力做好事故處理和死者家屬安撫等善后工作，并按照法律法規嚴格追究事故責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，并根據《陽江市人民政府辦公室關于委托陽江高新區管委會組織開展陽江環保能源科技有限公司“7·14”中毒死亡一般事故調查工作的通知》（陽府辦函〔2019〕223號）的授權，成立由高新區黨委委員、管委會副主任張革同志為組長，區安全監管局、公安高新分局、區總工會、區綜合執法局等單位有關人員組成的陽江開能環保能源有限公司“7·14”煤氣中毒事故調查組(以下簡稱事故調查組)，同時邀請江城區檢察院駐高新區平岡檢察室派員全程參與監督。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、現場測試，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、 基本情況

　　(一) 陽江開能環保能源有限公司基本情況

　　陽江開能環保能源有限公司（統一社會信用代碼：91441700MA4UMJA4XC，以下簡稱“陽江開能公司”）成立于2016年3月16日，注冊地點為陽江高新區港口工業園海港二橫路1號，注冊資本1666.7萬元，企業類型為其他有限責任公司，法定代表人為王濤，經營范圍是電力供應；環保節能技術及產品的開發；環保設備及材料的銷售；余熱發電技術及產品的開發和銷售；環保工程；實業投資。

　　陽江開能公司生產環節包含煤氣發電和余熱發電兩部分。煤氣發電部分主要設備有1×80t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×20MW凝汽式汽輪機、1×20MW發電機，年發電量1.44×10⁸kWh。余熱發電部分主要設備有1×15MW低壓余熱蒸汽汽輪機、1×15MW發電機，年發電量1.05×10⁸ kWh。

　　(二) 廣東廣青金屬科技有限公司基本情況

　　廣東廣青金屬科技有限公司是陽江開能公司的股東之一，占有30%的股份。主要設備有1×580m3還原爐、8×AOD爐、4×礦熱爐、1×150m2制塊機、1×170m2環冷機等。其中還原爐產生大量富含煤氣的尾氣，同時在冶煉過程中還產生大量的熱煙氣。廣東廣青金屬科技有限公司通過管道將還原爐尾氣和煙氣輸送到陽江開能公司。

　　(三) 事故死亡人員基本情況

　　張亮，男，32歲，湖北隨州人，身份證號碼429001********6495，陽江開能公司總經理助理兼生產主任。

　　吳文鋒，男，22歲，廣東陽春人，身份證號碼441781********0217，陽江開能公司鍋爐副操。

　　事故發生處的相關設備設施情況

　　事故發生在Φ700mm煤氣母管的盲板閥平臺處，該平臺位于煤氣發電站東北角，距離地面約12M，面積大約5M2。平臺盲板閥上方安裝有1個固定式一氧化碳檢測報警裝置和風向標。一氧化碳檢測報警裝置用塑料套包裹，該報警裝置只能就地報警，不能將檢測數據遠傳到中控室。平臺設置有盲板操作程序和盲板閥操作流程圖共2塊警示說明，上述2塊警示說明的落款單位均為廣東廣青金屬科技有限公司。

　　(五) 政府部門監管情況

　　1.行業主管部門監管情況：按照《中華人民共和國電力法》的規定，陽江高新區經濟發展局（以下簡稱“高新區經發局”）是陽江開能公司的行業主管部門。高新區經發局下設有經濟發展辦，職能包含“對工業行業實施行業管理”。高新區經發局沒有對其開展過安全檢查。

　　2.綜合監管部門監管情況：陽江高新區安全生產監督管理局每年按照雙隨機檢查計劃，分別于2018年2月和2019年9月對陽江開能公司開展監督檢查。

　　二、 事故發生及應急處理經過

　　(一) 事故發生經過

　　2019年7月14日廣東廣青金屬科技有限公司按計劃在余熱煤氣發電站Φ700mm煤氣管道上對接1條煉鋼煤氣管道。7時39分余熱發電站煤氣鍋爐停爐。7時50分張亮安排吳文鋒與其一起對Φ700mm煤氣管道的盲板閥進行操作，7分鐘后關閉Φ700mm煤氣管道的電動蝶閥，電動蝶閥關閉后隨即打開電動蝶閥與盲板閥之間的一二次放散閥和氮氣閥。8時17分張亮、吳文鋒發現盲板閥不能遠程操作，于是到盲板閥平臺對盲板閥就地操作。8時19分盲板閥在6%開度時停止動作，中控室值班人員未能與張亮、吳文鋒取得聯系，于是立即到現場查看，發現張亮、吳文鋒背向煤氣發電站倒在盲板閥平臺。8時27分在中控室遠程關閉盲板夾緊閥。8時35分廣東廣青金屬科技有限公司煤氣防護站的救援人員到達現場緊急處理。8時55分、9時10分高新區人民醫院救援車和陽江市人民醫院救援車分別到達現場實施緊急搶救。10時30分張亮、吳文鋒經現場搶救無效，先后失去生命特征，宣布死亡。

　　(二) 事故應急響應

　　事故發生后，高新區主要領導高度重視，分管安全生產工作副主任即刻組織區黨政辦、港口工業園、區安全監管局、區總工會等部門成立事故應急處置小組開展以下工作，一是全力做好現場人員救治工作，保護好現場。二是迅速對設備進行停用防止事故進一步擴大。三是做好死者家屬安撫工作，照顧好死者家屬情緒，確保社會穩定。

　　(三) 事故善后處理

　　2019年7月22日，死者家屬與陽江開能公司達成賠償協議，死者遺體已經火化處理，死者家屬已取得賠償款。由于處置得當，死者家屬情緒穩定，沒有造成不良的社會影響。

　　三、 事故原因及性質

　　(一) 直接原因

　　張亮和吳文鋒在現場進行人工操作關閉煤氣管道盲板閥，在操作過程中因煤氣從電動蝶閥處泄漏，造成張亮和吳文鋒吸入煤氣中毒死亡。

　　(二) 間接原因

　　1.現場煤氣作業安全管理不到位。張亮和吳文鋒未按規定配戴空氣呼吸器人工操作關閉煤氣管道盲板閥,且陽江開能環保能源有限公司未安排煤氣防護站的專職人員在場監護。

　　2.未能及時制止和糾正違章指揮、冒險作業的行為。張亮作為總經理助理兼煤氣發電車間主任，在沒有按規定配戴空氣呼吸器的情況下，帶領和指揮員工吳文鋒冒險進入容易導致煤氣中毒的危險區域，人工操作關閉煤氣管道盲板閥，陽江開能環保能源有限公司安全生產管理機構以及安全生產管理人員未能及時制止和糾正上述違章指揮、冒險作業的行為。

　　3.未按照規定要求配備專職安全管理人員。公司安全管理人員僅由綜合管理部經理謝**兼職擔任，但平時不參與安全生產管理工作。陽江開能公司的上級公司會不定期派安全管理人員協助參與安全生產管理，但是安全管理人員沒有固定在崗。

　　4.陽江開能環保能源有限公司安全生產規章制度、操作規程不健全。公司制定的《煤氣盲板閥開閥操作票》不規范，操作步驟中未明確須煤氣防護站人員在場監護，也沒有明確須佩戴呼吸器或通風式防毒面具。

　　5.安全生產檢查、隱患排查治理工作不落實。日常安全生產檢查未能及時發現煤氣管道盲板閥機械故障不能遠程關閉的事故隱患；日常對閥門安全生產檢查的沒有詳細列明閥門的具體部位及編號等，只籠統地表達為“煤氣管網及附屬設施-閥門”，安全檢查巡查流于形式。

　　6.陽江開能環保能源有限公司煤氣作業人員未經培訓考試合格，沒有取得煤氣作業證書 。吳文鋒作為盲板閥的操作人員，安全意識淡薄，沒有經過專業培訓，缺乏專業的煤氣防護知識和操作能力。

　　7.陽江開能環保能源有限公司救援能力不足，公司未設置煤氣防護站，缺乏必要的救援器材和配備必要人員，導致事故發生時未能迅速對中毒人員進行救援，延誤了救援時機。

　　8.陽江開能公司法定代表人、總經理、主要負責人王*未履行安全生產管理有關職責，一是未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程：陽江開能公司《煤氣盲板閥開閥操作票》等規章制度和操作規程不規范。二是未保證本單位安全生產投入的有效實施：未按照規定要求配備專職安全管理人員；陽江開能公司救援能力不足，未設置煤氣防護站，缺乏必要的救援器材和配備必要人員；三是督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除生產安全事故隱患：日常安全生產檢查未能及時發現煤氣管道盲板閥機械故障不能遠程關閉的事故隱患；對閥門的日常安全生產檢查沒有詳細列明閥門的具體部位及編號等，只籠統地表達為“煤氣管網及附屬設施-閥門”，安全檢查巡查流于形式；煤氣作業人員未經培訓考試合格，沒有取得煤氣作業證書 ；未能及時發現及制止張亮、吳文鋒違章指揮、冒險作業的行為。

　　9.陽江高新區經濟發展局履行工作職責不力，對監管職責存在認識偏差，未將管轄區域內的陽江開能公司納入監管范圍，未按規定對該公司開展監督檢查。

　　(三) 事故性質認定

　　陽江開能環保能源有限公司“7·14”煤氣中毒事故是一起一般生產安全責任事故。

　　四、 對有關責任人員和單位的處理意見建議

　　(一) 因在事故中遇難免于追責人員(2人)

　　張亮，陽江開能公司總經理助理兼生產主任，未按規定配戴空氣呼吸器對盲板閥進行人工操作，違反《工業企業煤氣安全規程》，違章指揮未取得煤氣操作培訓證書的人員從事煤氣作業，對本次事故發生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　吳文鋒，未經煤氣操作考核合格上崗，未按規定配戴空氣呼吸器，冒險對盲板閥進行人工操作，違反《工業企業煤氣安全規程》的相關規定，對本次事故發生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　建議給予行政處罰單位和人員

　　陽江開能環保能源有限公司對事故發生負有責任，建議由陽江市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定，對陽江開能環保能源有限公司給予行政處罰。

　　王*，陽江開能公司的法人代表兼總經理。作為陽江開能公司安全生產主要負責人，對事故的發生負領導責任。建議由陽江市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定，對王*給予行政處罰。

　　建議由陽江開能公司內部處理的人員（2人）

　　彭*，陽江開能環保能源有限公司副總經理，分管生產和設備。作為公司設備維護的主要負責人，未按照《中華人民共和國安全生產法》的規定組織對安全設備開展經常性維護、保養和定期檢測。未按《煤氣隔斷裝置安全技術規范》的規定對盲板閥進行維護。建議由陽江開能環保能源有限公司按照公司規章制度，對彭*給予相應的處罰。

　　謝**，陽江開能環保能源有限公司綜合管理部經理。作為陽江開能公司安全管理人員，沒有依法履行安全管理職責。建議由陽江開能環保能源有限公司按照公司規章制度，對謝**給予相應的處罰。

　　建議進行誡勉處理人員（1人）

　　1.吳**，中共黨員，高新區經發局經濟發展辦工業股股長。負責企業協調管理、審批工業技術改造項目、對工業行業實施行業管理等工作，未能按照“管行業必須管安全”的要求，依法履行安全監管的職責，造成監管缺失負有責任。根據《中華人民共和國監察法》第十一條、《中共廣東省紀律檢查機關誡勉工作實施細則（試行）》第三條之規定，建議對其誡勉談話。

　　(五) 其他處理意見建議

　　梁**，中共黨員，陽江高新區經濟發展局副局長，分管單位安全生產工作。未能較好地履行本職監管職責，任職期間，陽江開能公司發生一般生產安全事故。根據《中華人民共和國監察法》第十一條、《中國共產黨紀律檢查機關案件檢查工作條例實施細則》第十一條之規定，建議對其進行批評教育，并責令其作出深刻書面檢討遞交高新區管委會。

　　建議責成陽江高新區經濟發展局向陽江高新區管委會作出深刻書面檢討，認真理清監管范圍和對象，進一步加強行業監管能力，并報陽江市安全生產委員會辦公室備案。

　　五、 事故防范措施建議

　　(一) 嚴格落實企業安全生產主體責任

　　陽江開能公司要設置專職安全管理機構，配備專職安全管理人員。嚴格落實安全生產主體責任，法人代表、總經理要親自過問安全生產情況，部署安全生產工作。公司要嚴格落實安全生產管理的各項規章制度，督促員工落實各項安全防范措施。

　　(二) 全面開展隱患排查和較大危險因素辨識

　　陽江開能公司要全面開展隱患排查和較大危險因素辨識。全面開展地毯式的安全排查工作，對照重大生產安全事故隱患判定標準和較大危險因素辨識要求，加強隱患排查治理工作，制定和遵守危險因素的防范要求。對排查中發現的隱患要指定責任人和整改措施，落實整改。

　　(三) 加強對從業人員的安全教育和培訓

　　陽江開能公司要建立健全并嚴格落實全員安全教育培訓制度，加強管理人員安全培訓，提升管理履職能力；加強對從業人員的安全教育和技能培訓，提高一線操作人員的安全意識、自我保護意識和安全應急常識，操作技能及應急處置能力。

　　(四) 全區行業開展電力行業安全生產專項檢查

　　陽江高新區經濟發展局從該次事故中吸取經驗教訓，嚴格按照“誰發證，誰主管，誰負責”的原則，在全區范圍內開展電力行業安全生產專項檢查，檢查督導生產經營單位建立健全安全生產責任制，完善各項規章制度和操作規程并督促從業人員嚴格遵守；強化從業人員的培訓教育，提高從業人員的安全意識，加大隱患排查力度。

　　六、 事故調查小組意見及簽名

　　陽江高新區陽江開能環保能源有限公司“7?14”    
中毒死亡一般事故調查組（代章）